בקשת הצטרפות זמנית למוסד חינוכי בגוש עציון עבור משפחות מתארחות

נעשה כל מאמץ להיענות לבקשתכם

שם תלמיד (חובה)

שם משפחה (חובה)

מין (חובה)

מספר זהות תלמיד (חובה)

תאריך לידה תלמיד (חובה)

ישוב בו אתם מתגוררים כעת ( בגוש עציון) (חובה)

מה שם המשפחה שבה אתם מתארחים? (חובה)

שם איש הקשר במשפחה המארחת (חובה)

מספר נייד של איש הקשר במשפחה המארחת (חובה)

שם ישוב/עיר בו אתם גרים בשגרה (חובה)

מספר נפשות במשפחה

שם המוסד בו אתם לומדים באזור מגורכם בשגרה (חובה)

כיתה (חובה)

יסודי

תיכון

האם יש מגבלה בריאותית? רגישות למזון? וכדומה.. (חובה)

חינוך מיוחד (חובה)

האם זכאי לשעות שילוב? (חובה)

שם אם (חובה)

נייד אם (חובה)

כתובת מייל אם (חובה)

שם אב (חובה)

נייד אב (חובה)

כתובת מייל אב (חובה)

דברים נוספים שברצונכם להוסיף

במידה ויש לכם יותר מילד אחד נא רשמו במלל חופשי את הפרטים הבאים: שם, מספר זהות, תאריך לידה, כיתה.